Jumat, 24 Oktober 2008

Diare Akut e.c Rotavirus

1. Defenisi
Buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari selama kurang dari 7 hari yang disebabkan oleh inflamasi pada lapisan membran gastrointestinal disebabkan oleh infeksi rotavirus.

2. Epidemiologi
Baik di negara berkembang maupun negara maju, rotavirus sebagai penyebab 1/3 kasus rawat inap diare pada bayi dan anak-anak dibawah usia 5 tahun. Di daerah iklim sedang, diare yang disebabkan oleh rotavirus mencapai puncak selama musim dingin, sedangkan di daerah tropis kasus ditemukan sepanjang tahun (6).
Di Jakarta dan Surabaya sekitar 21-42 persen balita meninggal akibat diare dari rotavirus. Persentase yang lebih tinggi ditemui di tingkat Asia. Rata-rata dengan angka di atas 50 persen. Di Korea bahkan kasus diare akibat rotavirus 73 persen. Untuk tingkat dunia, 440 ribu kematian anak setiap tahun meninggal akibat rotavirus. Di Indonesia kematian anak mencapai 240.000 orang per tahun. Kematian anak karena diare 50.400 orang. Dari jumlah itu 10.088 anak di antaranya akibat rotavirus. ‘Rotavirus menyebabkan diare berat. Jadi jika pasien tidak dirawat di sarana kesehatan yang memadai, kemungkinan besar ia meninggal (4).
Hasil penelitian yang dilakukan Eko Raharjo dkk di RS Karantina Jakarta pada tahun 1989 melaporkan bahwa balita dan anak-anak dibawah umur lima tahun cenderung terinfeksi rotavirus, selain itu juga dilaporkan bahwa infeksi roita virus lebih sering terjadi pada musim kemarau.

3. Etiologi
Rotavirus adalah virus dengan ukuran 100 nanometer yang berbentuk roda yang termasuk dalam family Reoviridae. Virus ini terdiri dari grup A, B, C, D, E dan F. grup A sering menyerang bayi dan grup B jarang menyerang bayi. Terdapat empat serotipe major dan paling sedikit 10 serotipe minor dari rotavirus grup A pada manusia. Pembagian serotipe ini didasarkan pada perbedaan antigen pada protein virus 7 (VP7). Virus ini terdiri dari tiga lapisan yaitu kapsid luar, kapsid dalam dan inti. Rota virus terdiri dari 11 segmen, setiap segmen mengandung RNA rantai ganda, yang mana setiap kode untuk enam protein struktur ( VP1, VP2, VP3, VP4, VP6, VP7 ) dan lima protein nonstruktur (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP 5). Dua struktur protein yaitu VP7 yang terdiri dari protein G dan glikoprotein dan VP4 yang terdiri dari protein P dan protease pembelahan protein, merupakan protein yang melapisi bagian luar dari virus dan merupakan pertimbangan yang penting untuk membuat vaksin dari rotavirus. Protein pembuat kapsid bagian dalam paling banyak adalah VP6, dan sangat mudah ditemukan dalam pemeriksaan antigen, sedangkan protein nonstruktur kapsid bagian dalam adalah NSP4 yang merupakan sebagai faktor virulensi dari rotavirus, meskipun protein lain juga terlibat dalam mempengaruhi virulensi dari rotavirus.

4. Patogenesis
Rotavirus menyerang dan memasuki sel enterosit yang matang pada ujung vili usus kecil. Virus ini menyebabkan perubahan pada struktur dari mukosa usus kecil, berupa pemendekan villi dan terdapatnya infiltrat sel-sel radang mononuklear pada lamina propria. Kelainan morfologis ini dapat minimal, dan hasil penelitian baru menunjukan bahwa infeksi rotavirus tanpa kerusakan sel epitel dari usus halus. Rotavirus menempel dan masuk dalam sel epitel tanpa kematian sel yang dapat menimbulkan diare. Sel epitel yang dimasuki oleh virus mensintesis dan mensekresi sitokin dan kemokin, yang mana langsung menimbulkan respon imun dari penderita dalam bentuk perubahan morfologi dan fungsi sel epitel. Peneletian baru juga mengatakan diare terjadi pada infeksi rotavirus karena adanya protein nonstruktural dari virus yang mirip dengan enterotoksin yang menyebabkan sekresi aktif dari klorida melalui peningkatan kosentrasi kalsium intra sel.


5. Gejala Klinis
Infeksi rotavirus khas mulai sesudah masa inkubasi kurang dari 48 jam dengan demam ringan sampai sedang dan muntah yang disertai dengan mulainya tinja cair yang sering. Muntah dan demam khas mereda selama hari kedua sakit, tapi diare sering berlanjut selama 5-7 hari. Tinja tanpa sel darah merah atau darah putih yang nyata. Dehidrasi mungkin terjadi dan memburuk dengan cepat, terutama pada bayi. Walaupun kebanyakan neonatus yang terinfeksi dengan rotavirus tidak bergejala.
Dalam pandangan klinis infeksi rotavirus terus berkembang dari diare ringan sampai diare berat yang mengakibatkan dehidrasi, kekurangan elektrolit, shock dan kematian pada bayi dan anak-anak. Pada anak berumur diatas tiga bulan akan menimbulkan gastroenteritis, ketika terjadi reinfeksi akan gejalanya tidak muncul (asimptomatik). Masa inkubasi dari rotavirus adalah 1-3 hari. Dengan serangan tiba-tiba dan memberikan gejala demam, muntah dan diare berair (watery diarrhoea). Gejala gastrointestinal akan hilang setelah 3-7 hari, tetapi penyembuhan infeksi rotavirus mungkin bisa sampai 2-3 minggu.

6. Diagnosis
6.1 Anamnesis
Anamnesis sangat penting untuk menegakkan diagnosis dari diare akut oleh karena infeksi virus khususnya rotavirus. Dari anamnesis dapat diketahui onset, frekuensi dari diare, durasi, volume, apakah diare berair (watery diarrhea), diare berdarah atau berlemak. Dalam melakukan anamnesis pada pasien diare harus lebih fokus pada beratnya diare dan dehidrasi. Intake sangat perlu ditanyakan, jumlah buang air kecil, kehilangan berat badan. riwayat makanan (7).

6.2 Pemeriksaan fisik
Pada kasus-kasus diare, hal yang paling penting dalam diagnosisnya adalah penentuan ada atau tidaknya dehidrasi dikarenakan dehidrasi merupakan penyebab utama terjadi kematian pada diare 8. Tanda-tanda adanya dehidrasi haruslah segera dideteksi dini agar dapat segera di tangani. Pada pemeriksaaan fisik harus diperhatikan tanda utama dehidrasi, yaitu kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung, mata cekung, air mata ada/tidak, kering/tidak mukosa mulut, bibir atau lidah, dan jangan lupa menimbang berat badan.
Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:
• Letargis atau tidak sadar
• Mata cekung
• Tidak bisa minum atau malas minum
• Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat.
Dehidrasi ringan sedang Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:
• Gelisah, rewel/mudah marah
• Mata cekung
• Haus minum dengan lahap
• Cubitan kulit perut kembalinya lambat.
Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang
Untuk menentukan berat ringannya kondisi pasien akibat diare dapat juga ditunjukkan dari tekanan darah, nadi, pernapasan. Pemeriksaan fisik juga dapat menentukan etiologi dari diare akut, dimana pada diare akibat infeksi bakteri biasanya ditandai oleh demam sangat tinggi.

6.3 Pemeriksaan laborotorium
Pemeriksaan laborotorium pada infeksi rotavirus tidak ada indikasi. Pemeriksaan laborotorium dilakukan apabila curiga kepada infeksi bakteri atau parasit. Pemeriksaan feses dilakukan bertujuan untuk menilai apakah ada sel darah pada feses, mikroskopik dari protozoa atau kultur bakteri (7).
Untuk menegakkan diagnosis dari diare akut karena infeksi rotavirus diperlukan pemeriksaan feses dengan metode rapid antigen tests, salah satunya dengan enzyme immunoassay (EIA) dengan sensitivitas dan spesifik lebih dari 98 % atau latex agglutination test yang kurang sensitif dibanding EIA. Antibodi anti rotavirus yaitu imunoglobulin A dan M diekresikan difeses setelah hari pertama terinfeksi rotavirus. Tes antibodi masih positif sampai 10 hari setelah infeksi pertama dan dapat lebih lama lagi jika terjadi infeksi berulang. Oleh karena itu pemeriksaan tes antibodi dapat digunakan untuk mendiagnosa rotavirus (7).

7. Diagnosis Banding
Diagnosis banding meliputi penyebab infeksius lain seperti bakteri dan protozoa. Kadang-kadang keadaan bedah seperti apendisitis, obstruksi usus, intususepsi pada mulanya menyerupai diare yang disebabkan virus (8).

8. Penatalaksanaan
Anak yang terinfeksi rotavirus biasanya mendapatkan terapi suportif untuk menghilangkan gejala dan komplikasi. Contoh, terjadinya dehidrasi yang merupakan komplikasi paling potensial dari infeksi rotavirus, keadaan ini sering ditangani dengan terapi redidrasi oral. Pada kasus-kasus berat yang diikuti oleh adanya muntah, terapi oral sulit dilakukan dan ini memberikan indikasi untuk dilakukan pemberian cairan intravena serta perawatan di rumah sakit (12). Tujuan utama terapi adalah mencegah dehidrasi (rumatan), mengkoreksi kekurangan cairan elektrolit secara cepat dan mencegah gangguan nutrisi (10).
Terapi rencana A
Terapi rencana A ditujukan untuk diare tanpa rehidrasi. Terapi dapat dilaksanakan dirumah, sehingga orang tua diajarkan beberapa hal terlebih dahulu agar dapat mencegah dehidrasi pada anaknya, yaitu :
• Berikan cairan lebih banyak dibanding biasanya untuk mencegah dehidrasi. Larutan oralit dapat diberikan sebanyak 5 – 10 ml/kgBB setiap buang air besar cair sampai diare berhenti.
• Berikan makanan sesuai umurnya yang cukup untuk mencegah kurang gizi.
• Anak harus dibawa ke petugas kesehatan secepatnya bila diare tidak membaik dalam 3 hari atau bila ditemukan beberapa keadaan di bawah ini :
1.Diare makin sering dan tinja makin cair
2.Muntah makin sering, sehingga masukan makanan menjadi terbatas.
3.Anak sangat haus sekali
4.Demam tinggi, tinja berdarah

Terapi rencana B
Terapi rencana B ditujukan untuk diare dehidrasi ringan-sedang. Pada keadaan ini anak harus mendapat larutan oralit dan dipantau di pojok Upaya Rehidrasi Oral (pojok URO) atau ruang rawat sehari (‘one day care’). Larutan oralit diberikan sebanyak 75 ml/kgBB yang diberikan selama 3 jam dengan memantau kemajuan hidrasi. Orangtua harus diajarkan tentang cara menyiapkan dan memberikan larutan oralit. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian larutan oralit pada anak dengan dehidrasi ringan-sedang (10):
•Anak sebaiknya dipantau di Ruang Rawat Sehari yang seharusnya ada di setiap sarana kesehatan sampai tidak terdapat tanda dehidrasi.
•Larutan oralit diberikan secara sedikit demi sedikit. Bila anak muntah, tunggu beberapa menit, selanjutnya teruskan pemberian larutan oralit dengan cara lebih lambat.
•Bila kelopak mata bengkak, hentikan pemberian larutan oralit, dan berikan air matang atau ASI/susu formula. Setelah bengkak menghilang, berikan oralit sesuai terapi rencana A.
•Bila secara klinis terlihat intoleransi laktosa, ASI dapat diteruskan berselang-seling dengan air putih, sedangkan bayi yang mendapat susu formula dapat diberikan susu rendah laktosa.
Terapi Rencana C
Terapi rencana C ditujukan untuk diare dehidrasi berat. Pada keadaan ini, anak harus dirawat di rumah sakit dan mendapat cairan rehidrasi parenteral yang diberikan sebanyak 100 cc/kgBB selama 6 jam pada bayi berumur di bawah 12 bulan, dan 3 jam pada anak berumur di atas 12 bulan. Ringer laktat adalah cairan rehidrasi parenteral yang telah dipakai secara luas, namun bila dilihat komposisi elektrolit yang terkandung di dalam cairan KaeN 3B lebih mendekati komposisi elektrolit tinja diare non kolera dibanding komposisi elektrolit di dalam ringer laktat. Berdasarkan hal tersebut, Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/ RSUPNCM menggunakan cairan KaeN 3B sebagai cairan rehidrasi parenteral pada diare non-kolera. Larutan oralit dapat diberikan begitu anak dapat minum tanpa ada penyulit yang biasanya tercapai setelah 2-3 jam pemberian rehidrasi parenteral (10).

Laktat diubah oleh hati menjadi bikarbonat, yang mana dibutuhkan untuk koreksi dasar asidosis
Pada diare dehidrasi berat, bila tidak mendapat ASI dapat diberikan susu formula bebas laktosa. Susu formula bebas laktosa memperlihatkan kegagalan terapi lebih rendah secara bermakna dibanding susu formula normal dan rendah laktosa.

PEMBERIAN CAIRAN TAMBAHAN UNTUK DIARE DAN MELANJUTKAN PEMBERIAN MAKANAN
RENCANA TERAPI A: Penanganan Diare di Rumah
Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di Rumah:
Beri Cairan Tambahan, pemberian suplemen zinc, lanjutkan Pemberian Makan, Kapan harus kembali
1. Beri cairan Tambahan
- Jelaskan kepada ibu :
•Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian
•Jika anak memperoleh ASI Eksklusif, berikan oralit atau cairan matang sebagai tambahan
•Jika anak tidak memperoleh ASI Eksklusif, berikan 1 atau lebih cairan berikut ini: Oralit, larutan gula garam, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang
Penting untuk memberikan larutan ORS di rumah jika:
•Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C pada kunjungan ini
•Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah
- Ajari ibu cara membuat dan memberikan oralit, beri ibu 6 bungkus oralit (200 ml) untuk digunakan di rumah
- Tunjukkan kepada ibu berapa banyak cairan yang harus diberikan sebagai tambahan kebutuhan cairannya per hari:
sampai umur 1 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali berak
umur 1 sampai 5 tahun 100 sampai 200 ml setiap kali berak
Katakan kepada ibu:
•Agar meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas
•Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi lebih lambat
•Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.
2. Berikan suplemen Zinc
- Beritahu ibu berapa suplemen Zinc yang harus diberikan :
• sampai umur 6 bulan : ½ tablet per hari selama 14 hari
• > 6 bulan : 1 tablet per hari
- Beritahu ibu bagaimana cara pemberian suplemen Zinc
• Infant : hancurkan dan campurkan tablet dalam sedikit air susu ibu, ORS atau air putih bersih, dalam cangkir cekil atau sendok.
• Anak yang lebih tua : tablet bisa langsung ditelan atau dapat juga dihancurkan dan dicampurkan dengan sedikit air putih bersih dan diberikan dengan cangkir atau sendok
- Ingatkan ibu untuk tetap mmberikan suplemen Zinc selama 14 hari
3. Lanjutkan pemberian makanan
4. Kapan harus kembali
RENCANA TERAPI B: Penanganan Dehidrasi Ringan/Sedang dengan Oralit
Berikan oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 4 jam.
Tentukan jumlah oralit yang diberikan dalam 4 jam pertama
•Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan.
•Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menetek, berikan juga 100-200 ml air matang selama periode ini.
- Beritahu ibu cara pemberian ORS
•Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/mangkuk/gelas
•Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat
•Lanjutkan ASI selama anak mau.
- Setelah 3 jam
•Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya
•Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan
•Mulailah memberi makan pada anak ini ketika masih di klinik
- Jika ibu harus pergi sebelum menyelesaikan pengobatan.
•Tunjukkan cara menyiapkan cairan oralit di rumah
•Tunjukkan berapa banyak oralit yang harus diberikan di rumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan
•Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi. Juga beri 6 bungkus sesuai yang dianjurkan dalam Rencana Terapi A
•Jelaskan 4 aturan perawatan di rumah.
1. Berikan cairan tambahan
2. Berikan suplemen Zinc
3. Lanjutkan pemberian makanan
4. Kapan harus kembali

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Bakteri baik yang termasuk ke dalam kelompok ini seperti Bifidobacterium, Eubacterium, dan Lactobacillus. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea) (14,15).
Mikroekologi yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA) (13).
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan tatalaksana diare akut pada anak. Isolauri dan kawan-kawan meneliti 71 anak yang dirawat dengan diare akut. Pasien secara acak diberikan probiotik (Lactobacillus GG), atau lactobacillus GG diberikan sebagai bubuk kering, atau diberikan yogurt yang telah dipasteurisasi sebagai plasebo. Lam diare berkurang dari 2,4 pada kelompok plasebo menjadi 1,4 hari pada kelompok yang disuplementasi. Pada penelitian ini ditemukan juga bahwa 82% diare disebabkan oleh rotaviru, ternyata reduksi lamanya diare lebih nyata bila yang dianalisis hanya kasus diare yang disebabkan oleh rotavirus (16).
Lactobacillus GG juga digunakan oleh Raza dan kawan-kawan pada uji klinik di Pakistan. 40 abak dengan diare akut secara acak diberikan Lactobacillus GG atau plasebo 2 kali per hari selama 2 hari. Diare menetap pada 48 jam pada 31% kelompok yang diobati dibandingkan 75% pada kelompok plasebo. Guarino dan kawan-kawan memberikan Lactobacillus GG dengan dosis 3 kali 109 cfu atau plasebo pada 100 anak dengan diare akut. Lama diare berkurang dari 6 hari pada kelompok plasebo menjadi 3 hari pada kelompok yang diberikan probiotik. Sornikova dan kawan-kawan meneliti 40 anak berusia 6-36 bulan yang dirawat di rumah sakit karena diare akut yang secara acak diberikan Lactobacillus reuteri dosis 1010 per hari atau plasebo selama 5 hari. Setelah 48 jam terapi hanya 26% kelompok probiotik yang masih menderita diare dibanding 81% pada kelompok plasebo.

Di samping itu suplemen zinc sebagai rencana terapi A sesegera mungkin setelah anak dapat makan setelah melewati 4 jam pertama periode rehidrasi. Sedangkan untuk makanan seharusnya tidak diberikan selama 4 jam pertama periode rehidrasi kecuali ASI. Bagaimanapun, apabila rencana terapi B yang dilakukan pada anak lebih lama dari 4 jam maka makanan harus diberikan dengan selang waktu 3-4 jam seperti yang tertera pada terapi rencana A. Semua anak dengan usia >6 bulan harus diberikan makanan sebelum dipulangkan, ini membantu memberikan empati pada ibu betapa pentingnya memnberikan makanan selama diare (10).

9. Pencegahan
1. Untuk mencegah diare akibat rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus peroral yaitu. Tetravalent-Rhesus based rotavirus vaccine (RRV-TV) telah diizinkan digunakan untuk bayi di Amerika Serikat. Vaksin ini sebaiknya diberikan pada usia 6 minggu – 1 tahun. Jadwal yang disarankan adalah 3 dosis berurutan pada usia 2,4 dan 6 bulan. Pemberian imunisasi rutin dengan vaksin tersebut akan menurunkan jumlah pasien diare yang dirawat akibat rotavirus secara bermakna. Imunisasi ini di Amerika Serikat dan Filipina telah diwajibkan, sementara itu di Indonesia vaksinasi rotavirus belum ada, tetapi vaksin rotavirus keluaran MERK dan GSK sedang menunggu proses izin dari Badan POM. Vaksin diberikan 2-3 kali pada bayi usia 6-8 minggu. Harganya memang masih mahal Rp 300ribu-500ribu satu kali penggunaan vaksin (17).
2. Perilaku hidup bersih dan sehat mencegah penularan penyakit melalui fekal-oral tidak efektif dalam mencegah penularan virus ini, oleh karena virus dapat hidup untuk jangka lama pada permukaan yang keras, pada air terkontaminasi dan di tangan. Rotavirus relatif kebal terhadap disinfektan yang umum digunakan tetapi dapat diinaktivasi dengan klorin.
3. Di tempat-tempat penitipan anak, mengenakan baju yang dapat menutup seluruh bagian tubuh bayi termasuk menutup popok bayi, diketahui dapat menurunkan angka penularan infeksi.
4. Mencegah terjadinya pemajanan dari bayi dan anak kecil dengan orang yang menderita diare akut di dalam lingkungan keluarga dan intitusi.

10. Prognosis
Infeksi rotavirus bersifat self-limited disease yang terjadi setelah 3-9 hari gejala muncul. Namun pada kasus ini dapat terjadi dehidrasi berat yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. Dengan rehidrasi yang tepat akan dapat mencegah komplikasi yang serius (15,18).